Akte van cessie ten behoeve van de uitvaartpolis(sen)

Gegevens overledene

Geslacht GeslachtDhrMevr

Roepnaam

Voornamen

Achternaam

Meisjesnaam

Postcode

Plaats

Geboortedatum

Datum overlijden

Polisnummer(s)

Gegevens Erfgename/Contactpersoon

Uw relatie tot de overledene Uw relatie tot de overledenePartner van de overledeneKind van de overledeneOuder van de overledeneGevolmachtigdeFamilie van de overledeneAnders

Voornamen - Erfgename/Contactpersoon

Achternaam - Erfgename/Contactpersoon

Bankrekening nummer: Erfgename/Contactpersoon

Handtekening